Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S. A. Vienna Insurance Group odmówiło wypłaty świadczenia konsumentowi, który miał wykupione ubezpieczenie m. in. na wypadek pobytu na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej. W związku z tym do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów wpłynęła skarga.
Konsument miał wykupione ubezpieczenie m.in. na wypadek pobytu na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej, znalazł się jednak na Oddziale Intensywnej Opieki Kardiologicznej. Definicje zawarte w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Compensa przewidywały wymóg, by ubezpieczony pozostawał pod stałą opieką specjalistów anestezjologów i intensywnej terapii oraz nie przebywał na oddziale kardiologicznym, neurologicznym lub diabetologicznym. Skarżący opisując swój pobyt w szpitalu wskazał, że „była to wydzielona sala intensywnej opieki kardiologicznej, wyposażona w specjalistyczny sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych, dla pacjentów pod opieką lekarzy specjalistów.”
– Takie definicje wyłączają spod ochrony ubezpieczeniowej osoby, które doznały niespodziewanej zapaści zagrażającej życiu, ale zostały zakwalifikowane do leczenia bezpośrednio na oddziale specjalistycznym, z pominięciem pobytu na OIOM. Tymczasem coraz częściej przyjmowana procedura ratowania życia zakłada praktykę, zgodnie z którą pacjent, który np. wcześniej chorował na serce, w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia od razu kierowany jest na oddział kardiologiczny w szpitalu i poddawany tam intensywnej terapii kardiologicznej. Bardzo ważne jest zatem, aby pacjent jak najszybciej trafił w ręce specjalistów w danej dziedzinie, którzy mają wiedzę i odpowiedni sprzęt, aby uratować mu życie – mówi Tomasz Chróstny, Prezes UOKiK.
Tomasz Chróstny zaapelował o zmianę treści nieprecyzyjnych definicji OIM/OIT obowiązujących w Compensie. Ubezpieczyciel w uzgodnieniu z UOKiK przedstawił nowe definicje, mają one zostać zmienione w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia do końca tego roku. Wnioski o wypłatę świadczeń już teraz będą rozpatrywane zgodnie z nowym brzmieniem. Compensa ma zawiadomić wszystkich ubezpieczonych, którym od 1 stycznia 2018 r. odmówiła wypłaty świadczeń ze względu na treść dotychczasowych definicji we wskazanym zakresie, o możliwości złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy. Złożone wnioski zostaną rozpatrzone do 13 września.
Zgodnie z nową, obowiązującą w Compensie definicją, OIOM to: „Wyodrębniony organizacyjnie w strukturach Szpitala oddział wyposażony w specjalistyczny sprzęt do reanimacji i podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych, w którym odbywa się leczenie oraz stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych w przypadku ciężkich stanów niewydolności najważniejszych organów i układów organizmu oraz ciężkich stanów pooperacyjnych oraz w ramach którego możliwym jest podjęcie czynności zastępczych niewydolnych organów lub układów. W rozumieniu OWDU za oddział intensywnej opieki medycznej uważa się również:
- oddział intensywnej terapii,
- oddział intensywnego nadzoru medycznego,
- salę intensywnej opieki medycznej, tj. salę wydzieloną w oddziale Szpitala, wyposażoną w specjalistyczny sprzęt do reanimacji i podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych,
w której odbywa się leczenie ciężkich stanów niewydolności najważniejszych organów i układów organizmu oraz ciężkich stanów pooperacyjnych lub odpowiednik takiej sali działający zgodnie z prawem państwa, na terytorium którego się znajduje. Za salę intensywnej opieki medycznej uważa się również salę intensywnej terapii oraz salę intensywnego nadzoru medycznego.”
